Localização nervosa da blastomicose sul-americana - Açucena Raphael (Arquivos de Neuro-Psiquiatria)
Foram estudados sob os pontos de vista clínico-neurológico e liquorológico, 55 doentes que apresentavam formas variadas, tegumentares e viscerais, da blastomicose sul-americana; no seguimento, 46 dêsses casos foram submetidos a nôvo exame clínico-neurológico e 30 foram repuncionados para novos exames de LCR. Dos 55 pacientes estudados, 14 apresentavam sintomas ou sinais clínicos sugestivos de comprometimento do SNC e/ou de seus envoltórios; em 5 casos deste último grupo o exame do líquido cefalorraqueano forneceu dados que permitiam o diagnóstico etiológico. Dos 41 doentes que não apresentavam sinais ou alterações neurológicas, em um o exame do LCR forneceu dados de valor diagnóstico, inclusive a positividade da pesquisa micológica. Vinte e três doentes foram considerados normais do ponto de vista neurológico e 26 mostraram alterações clínicas e liqüóricas ocasionais e duvidosas quanto ao seu valor diagnóstico. De acôrdo com os resultados obtidos pelo exame do LCR, os doentes foram distribuídos em 3 grupos: 1) doentes com LCR normal; 2) doentes cujo LCR apresentava um conjunto de alterações atribuíveis à paracoccidioidose; 3) doentes cujo LCR apresentava alterações classificáveis como ocasionais ou duvidosas quanto ao seu valor para o diagnóstico etiológico. As alterações do LCR consideradas como sugestivas quanto ao diagnóstico etiológico consistiram em: a) modificações quantitativas e qualitativas das frações protêicas, sendo mais freqüente o aumento do teor de gama-globulina; b) positividade da reação de fixação do complemento com título acima de 3; c) pleocitose, intensa e do tipo misto mas com predominância de linfócitos nos casos em que havia acometimento leptomeníngeo, discreta e de tipo linfomononuclear nos casos de provável localização parenquimatosa; d) hipoglicorraquia que ocorreu apenas nos casos de localização leptomeníngea; e) positividade do exame micológico. A presença de precipitinas ocorreu de modo ocasional, parecendo não ter valor prático para o diagnóstico ou para o estudo evolutivo. Foi confirmado ser rara a demonstração do parasito no LCR, seja pelo exame direto, seja mediante cultura. As alterações do LCR que foram consideradas como ocasionais sendo de valor incerto para o diagnóstico diferencial, consistiram em: a) aumento isolado e discreto do teor de gama-globulina; b) aumentos discretos e isolados de beta-globulina; c) alterações isoladas e discretas da proteinorraquia, da citologia ou da glicorraquia; d) positividade da reação de fixação do complemento com títulos abaixo de 2,8; e) presença de precipitinas que parecem não ter valor algum para o diagnóstico ou no estudo do quadro evolutivo. Em um grupo de doentes que apresentou aumento do teor de gama-globulina no LCR, e aceitos os trabalhos clássicos sôbre o assunto, deve-se admitir a dissociação entre a permeabilidade da barreira hêmato-liquórica a esta fração e aos anticorpos fixadores do complemento e precipitinas na blastomicose. Não foram encontrados elementos que fizessem supor a possibilidade de reações cruzadas entre os anticorpos fixadores do complemento ou precipitinas da sífilis, da blastomicose sul-americana e da cisticercose. Da análise dos resultados obtidos com o exame do LCR do grupo estudado concluímos que o diagnóstico de certeza da neuroparacoccidioidose é difícil. Diagnóstico de probabilidade pode ser feito quando os elementos clínico-laboratoriais são interpretados em conjunto e avaliados de acôrdo com as peculiaridades de cada caso e do setor neurológico que se supõe lesado. Novas pesquisas são sugeridas. O exame clínico-neurológico detalhado é plenamente justificado nos pacientes com blastomicose, independentemente de referências anamnésticas indicadoras de comprometimento do SNC. Este exame impõe-se pela gravidade da moléstia e pela freqüência das localizações nervosas (11% no grupo estudado). O exame do líquido cefalorraqueano fornece subsídios que permitem comprovar o acometimento do sistema nervoso central e/ou de seus envoltórios pela paracoccidioidose. No presente trabalho ficou demonstrada a importância da pesquisa clínico-neurológica nos pacientes com blastomicose sul-americana pela possibilidade da existência de formas subclínicas de neuroblastomicose.